Эпидемиологическая опасность медицинских отходов

Проблема опасности медицинских отходов в эпидемиологическом отношении по-прежнему остается актуальной. Во многом ее решению препятствуют использование недостаточно эффективных методов обеззараживания, неправильное обращение с медицинскими отходами, выполнение медицинским персоналом несвойственных ему функций.

Обеззараживание медицинских отходов

Для обеззараживания медицинских отходов классов Б и В применяются химический и физический методы. Химическая дезинфекция может быть ручной и аппаратной, физическая — только аппаратной.

Обеззараживание химическим ручным методом осуществляется по месту образования отходов, что сопряжено с риском инфицирования медицинского персонала. Применение такого метода требует больших затрат труда и рабочего времени на выполнение несвойственных медицинскому персоналу функций, расходов на приобретение дополнительных дезинфицирующих средств, при этом не гарантирует высокой эффективности. Использование ручной химической дезинфекции влечет ухудшение экологии медицинских организаций, условий труда работников по химическим и биологическим факторам.

В связи с высоким риском заражения персонала ручной способ химической дезинфекции отходов класса Б на месте их образования используется как обязательная временная мера при отсутствии участка для обеззараживания с применением аппаратных способов или централизованной системы обезвреживания медицинских отходов на данной административной территории.

Аппаратное обеззараживание производится на участке по обращению с медицинскими отходами классов Б и В. Его помещения должны иметь отдельный вход с удобными подъездными путями. Материалы, из которых изготовлены стены, пол и потолок, должны предусматривать возможность дезинфекции. Помещения участка оборудуются автономной приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, стационарным ультрафиолетовым облучателем, оснащаются поливочным краном и трапами в полу. Освещение допускается совмещенное или искусственное, уровень освещенности должен быть не менее 200 лк. Температуру воздуха необходимо поддерживать в пределах 18–25 °С. Относительная влажность не должна превышать 70 %.

Для поддержания нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях следует предусматривать кондиционирование воздуха сплит-системами или другими разрешенными для этих целей кондиционерами. Местная вытяжная вентиляция не заменяет приточно-вытяжную общеобменную систему вентиляции.

Уборка и дезинфекция помещений проводится 2 раза в день.

Аппаратное обеззараживание имеет неоспоримые преимущества. При использовании этого способа разрешается сбор, временное хранение, транспортирование медицинских отходов класса Б без предварительного обеззараживания в местах образования при условии соблюдения требований безопасности. При этом организация должна быть обеспечена всеми необходимыми расходными материалами, в т. ч. одноразовой упаковочной тарой.

В случае применения аппаратных способов обеззараживания допускается сбор в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде или с предварительным отделением игл, перчаток, перевязочного материала и т. д. без предварительного обеззараживания в местах образования. Для отделения игл используются иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели.

При использовании аппаратного способа обеззараживания с применением физических методов, изменением внешнего вида отходов, исключающим возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться, вывозиться на полигоны вместе с отходами класса А.

Допускается перемещение необеззараженных медицинских отходов класса Б, упакованных в специальные одноразовые емкости (контейнеры), из удаленных структурных подразделений (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) и других мест оказания медицинской помощи в медицинскую организацию для их последующего обеззараживания (обезвреживания) аппаратным способом. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.

Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию физическими методами (термическими, микроволновыми, радиационными и др.). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов, выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах.

Не все виды медицинских отходов подлежат обеззараживанию. Например, патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и т. д.) подвергаются кремации или захоронению в специальных могилах на специально отведенном участке кладбища.

Выбор метода обеззараживания указывается при разработке схемы сбора и удаления отходов.

Медицинские организации должны стремиться к внедрению современных аппаратных методов обеззараживания медицинских отходов как менее трудоемких, более эффективных, безопасных и экономичных. При этом обеззараживание может быть централизованным, когда участок по обращению с медицинскими отходами располагается за пределами территории ЛПУ. Рутинные методы обеззараживания медицинских отходов по месту их образования должны уходить в прошлое.

Нормативная база

1. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 № 163.

2. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58.

3. СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2008 № 15.

4. МУ 3.3.2.1761-03 «Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 05.10.2003.

5. МР 02.007-06 «Использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты для обеззараживания инфицированных медицинских отходов», утвержденные Роспотребнадзором 06.05.2006.

Медицинские отходы — фактор передачи парентеральных инфекций

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов подтверждена результатами бактериологических исследований. Установлено, что количество патогенных и условно патогенных микроорганизмов в них, включая санитарно-показательную микрофлору (бактерии группы кишечной палочки и золотистый стафилококк), в десятки и сотни раз превышает их содержание в твердых бытовых отходах. Прежде всего, медицинские отходы представляют эпидемиологическую опасность для персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): работники могут быть инфицированы при неосторожном обращении с колющими отходами, контаминированными кровью пациентов. Кроме того, попав на контейнерные площадки, полигоны, свалки, необеззараженные отходы становятся опасными для населения.

Постановлением Правительства РФ от 04.07.2012 № 681 утверждены Критерии разделения медицинских отходов на классы по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания. Согласно указанному документу критериями опасности медицинских отходов класса Б являются инфицирование (возможность инфицирования) отходов микроорганизмами 3–4 групп патогенности, а также контакт с биологическими жидкостями, отходов класса В — инфицирование (возможность инфицирования) отходов микроорганизмами 1–2 групп патогенности.

Медицинские отходы классов Б и В могут стать факторами передачи парентеральных инфекций, резервуар возбудителей которых огромен. По данным ВОЗ, около 2 млрд человек (треть населения Земли) инфицированы вирусными гепатитами, что в 50 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции. Каждый девятый житель России является носителем вирусов гепатитов В, С или ВИЧ.

С 2008 по 2011 год число носителей маркеров парентерального вирусного гепатита (ПВГ) среди медицинских работников увеличилось почти в 2 раза. Показатель профессиональной заболеваемости ПВГ среди московских медиков в 2012 г. составил 1,18 0/₀₀₀₀ (было зарегистрировано 2 случая заболевания). Вместе с тем число носителей маркеров гепатита С составило 696 человек, маркеров гепатита В — 474. Показатель впервые выявленного носительства маркеров ПВГ среди медицинских работников достиг 688 ⁰/₀₀₀₀.

Как правило, медицинские отходы становятся фактором передачи инфекций при травмировании персонала острым инструментарием. По результатам анкетирования медицинских работников, оказывающих ургентную помощь, 45 % респондентов травмируются колющими предметами 1 раз в месяц и 27 % — 1 раз в неделю. Приблизительно половина этих предметов — одноразовые медицинские изделия, которые в руках персонала превращаются в эпидемиологически опасные отходы сразу же после применения.

Одним из способов профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также их распространения за пределы ЛПУ является обеспечение безопасных условий труда работников, осуществляющих какие-либо манипуляции с медицинскими отходами. При трудоустройстве работник проходит обучение правилам обращения с медицинскими отходами с получением сертификата. В соответствии с Национальным календарем прививок, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 30.01.2011 № 51н, должна производиться вакцинация персонала.

В качестве средств индивидуальной защиты применяются комбинезоны, фартуки, перчатки, непромокаемая обувь, маски, щитки. В производственных помещениях предусматриваются условия для гигиенической обработки рук. Прием пищи осуществляется вне участка по обращению с медицинскими отходами.

Для обеспечения безопасных условий труда персоналу запрещается:

– разрезать использованные системы для переливания крови и ее компонентов в целях их обеззараживания;

– снимать вручную иглу со шприца после его использования;

– отделять иглу от иглодержателя;

– надевать колпачок на иглу после инъекции;

– перекладывать отходы классов Б и В из одной емкости в другую без одноразовой герметичной упаковки;

– осуществлять любые операции с отходами без перчаток;

– использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;

– устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов;

– хранить отходы, имеющие эпидемиологическую опасность, без упаковки.

Производственный контроль за обращением с медицинскими отходами

Контроль за соблюдением санитарных правил при осуществлении любых манипуляций с медицинскими отходами входит в план производственного контроля ЛПУ. Приказом руководителя назначается ответственный за контроль обращения с медицинскими отходами. Схема их сбора и временного хранения, инструкция, устанавливающая правила обращения с отходами разного класса и персональную ответственность сотрудников, также утверждается руководителем медицинской организации.

Производственный контроль включает визуальную и документарную проверки, а также лабораторно-инструментальные исследования.

Визуальная и документарная проверки проводятся не реже 1 раза в месяц, при этом контролируется:

• количество расходных материалов (запас пакетов, контейнеров, средств малой механизации, дезинфицирующих средств);
• обеспеченность персонала средствами индивидуальной защиты, стирка спецодежды и регулярность ее смены;
• санитарное содержание участка по обеззараживанию отходов;
• соблюдение режимов обеззараживания отходов, многоразовых контейнеров и тележек;
• регулярность вывоза отходов.

Обратим особое внимание на контроль количества расходных материалов. Медицинская организация должна быть обеспечена ими в достаточном объеме. Это позволит без перебоев производить сбор эпидемиологически опасных отходов, что способствует предотвращению распространения инфекционных заболеваний в ЛПУ. При расчете расходных материалов должны учитываться тип медицинской организации, профиль отделения, численность пациентов. Ориентировочные количественные показатели накопления отходов классов Б и В, необходимые для расчета, представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Накопление отходов классов Б и В в многопрофильном стационаре

Таблица 2. Накопление отходов классов Б и В в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа

Данные получены опытным путем в ходе мониторинга количества образования эпидемиологически опасных отходов, проводившегося в рамках двухлетнего пилотного проекта по внедрению системы обеззараживания медицинских отходов в ЛПУ Юго-Восточного административного округа г. Москвы (2006–2007 гг.).

Приведем пример расчетов расходных материалов двух видов для реанимационного отделения.

Пример

Количество желтых пакетов вместимостью 10 кг для сбора медицинских отходов класса Б, необходимых на 6 коек реанимационного отделения, рассчитывается следующим образом:

О = Б × К = 1,5 × 6 = 9;

П = О / В × 365 = 9 / 10 × 365 = 329;

где Б — количество отходов класса Б в килограммах за сутки на одну койку (1,5 кг/койка в сутки);

      К — количество коек в отделении (6 коек);

      О — количество отходов класса Б в отделении за сутки (9 кг/сутки);

      В — вместимость пакета (10 кг);

      П — количество расходуемых пакетов в год.

Количество непрокалываемых емкостей, необходимое для сбора медицинских отходов в реанимационном отделении, зависит от того, с какой периодичностью их меняют — ежедневно или каждые три дня.

Если емкости меняют ежедневно, их количество рассчитывается по формуле:

Е = С × 365,

где Е — количество емкостей в год;

      С — количество помещений, в которых устанавливаются емкости (одна емкость на одно помещение).

Если смена емкостей производится раз в три дня, их количество рассчитывается по формуле:

Е = С × 123.

Чтобы узнать, сколько емкостей в год потребуется для трех помещений реанимационного отделения, нужно произвести следующие расчеты:

Е = 3 × 365 = 1095 или Е = 3 × 123= 369.

Лабораторно-инструментальные исследования включают в себя контроль микробиологический, параметров микроклимата, воздуха рабочей зоны. Микробиологический контроль проводится 1 раз в год. Он необходим для оценки эффективности обеззараживания отходов. С его помощью определяется содержание условно патогенной санитарно-показательной микрофлоры в 100 граммах обеззараженных отходов. Отсутствие бактерий группы кишечной палочки и золотистого стафилококка свидетельствует о качественной дезинфекции медицинских отходов. В ходе контроля воздуха рабочей зоны определяется содержание летучих токсичных веществ. Например, концентрация формальдегида не должна превышать 0,35 мг/м3. Такой вид контроля проводится в соответствии с технологическим регламентом оборудования. Контроль параметров микроклимата проводится не реже 1 раза в год.

К плану производственного контроля прикладывается перечень договоров со специализированными организациями на вывоз и уничтожение отходов ЛПУ, в которых указан способ обеззараживания (обезвреживания), а также на лабораторно-инструментальные исследования.

К сведению

Еженедельно должна проводиться чистка стволов трубопроводов, приемных устройств, мусоросборных камер, ежедневно — дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов внутри ЛПУ. Обеззараживание оборотных (меж)корпусных контейнеров для сбора отходов классов А, Б и В, кузовов автомашин производится в местах разгрузки 1 раз в неделю специализированной организацией, вывозящей отходы.