Инфекционная безопасность донорской крови и ее компонентов

Переливание крови позволяет спасти жизнь и улучшить здоровье. Ежегодно в мире производится более 85 миллионов процедур сдачи крови, а в России ежегодно переливают кровь полутора миллионам человек. Как правило, переливание крови проводит медсестра, поэтому в вопросах предупреждения посттрансфузионных осложнений огромное значение придается правильным и безопасным действиям среднего медицинского персонала.

СТАТИСТИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Итак, что и в каком количестве мы чаще всего переливаем? В России в начале 90-х годов согласно рекомендациям Минздрава переливалось около 45 доз эритроцитов на 1000 населения в год, что примерно соответствует показателям Европы. В нашей стране в год переливалось 9 литров плазмы на 1000 населения. В странах Европы этот показатель значительно ниже (см. табл. 1). Это связано с тем, что в некоторых странах используют препараты, произведенные из компонентов плазмы, а пациентам с гемофилией переливают только необходимый при этой патологии VIII фактор свертывания, а не плазму, как в России. А вот положение по переливанию тромбоцитов в России примерно такое же, как в Европе.

ФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Посредством переливания крови могут передаваться бактерии, паразиты, вирусы, прионы. Фильтрация крови позволяет защитить от них реципиента на 54–100 %.

Лейкофильтрация или лейкоредукция — признанный во всем мире способ повышения безопасности переливания крови. Суть его в том, что из донорской крови с помощью специального фильтра удаляют лейкоциты. Возбудители заболеваний, как правило, не плавают в крови в свободном виде — они фиксированы на ее клеточных компонентах, лейкоцитах или находятся внутри них, а значит, могут быть удалены при фильтрации. Фильтр состоит из волокнистого вещества с определенным диаметром пор, которые задерживают лейкоциты, но пропускают более мелкие эритроциты и тромбоциты.

Переливание реципиенту свободных от лейкоцитов плазмы крови, эритроцитарной массы или тромбоцитов снижает риск заражения теми или иными заболеваниями в сотни и тысячи раз. И если небольшое количество ВИЧ и вирусов гепатитов все-таки может проникнуть через фильтр, то такие возбудители, как вирусы герпеса, цитомегаловируса (далее — ЦМВ) отфильтровываются на 100 %. В Швейцарии, например, разрешено переливать кровь от ЦМВ-положительных доноров после ее лейкофильтрации.

К сведению. Благодаря разделению крови на различные компоненты одна единица крови может быть использована для нескольких пациентов, а пациенту может быть предоставлена только та часть крови, которая ему необходима. Около 96 % крови, собираемой в развитых странах, разделяется на компоненты крови. Аналогичный показатель для стран с переходной экономикой составляет 66 %, а для развивающихся стран — 40 %.

Необходимость лейкофильтрации крови и ее компонентов в настоящее время не вызывает сомнения. В развитых странах согласно международным стандартам безопасности, которых, к сожалению, нет в России, остаточное количество лейкоцитов в дозе компонента крови должно составлять не более одного на 10⁶, что предотвращает аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие цитомегаловирусной инфекции, передачу вирусов герпеса и Эпштейна-Барр, передачу вируса Т-клеточного лейкоза человека, резко снижает передачу гепатотропных вирусов — В, С, D, G , TTV, San и ВИЧ, иммуномодуляцию и передачу прионов (возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба).

В России выпускается устройство для удаления лейкоцитов «Лейкосеп®», которое обеспечивает получение высококачественных компонентов консервированной крови — эритромассы и плазмы, обедненных лейкоцитами.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Как правило, компоненты крови переливают с помощью капельницы, при этом переливаемые препараты на 80 % фактически состоят из тромбомасс, а диаметр фильтра инфузионных систем составляет 170 микрон. Соответственно эти сгустки попадают в кровяное русло, увеличивая количество осложнений, связанных с гемотрансфузией. Эту проблему можно решить, если использовать микрофильтры с диаметром ячеек 30 микрон, с помощью которых возможно производить управляемое переливание плазмы и эритроцитарной массы в объеме от 0,25 до 1,5 л. Вместе с переливаемыми донорскими концентратами клеток и плазмы пациент получает лейкоциты и их фрагменты, которые могут вызывать:

• нежелательные иммунологические эффекты;

• нежелательные неиммунологические реакции;

• клеточно-ассоциированные бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции;

• метаболические реакции, в частности, перегрузки железом;

• эмболические реакции.

Одним из наиболее распространенных вирусов является цитомегаловирус, который присутствует у 50–80 % доноров в латентной форме.

При переливании донорских клеточных концентратов или плазмы с примесью лейкоцитов, превышающих 1×10⁶ в дозе, у пациента может развиться ЦМВ-инфекция. Она весьма распространена как в России, так и во всем мире. При переливании крови, положительной на ЦМВ, до 18 % взрослых и до 80 % детей получают эту инфекцию. Подсчеты показывают, что в России ежегодно гемотрансфузионным путем (через кровь) заражаются более 25 000 реципиентов. Среди причин летального исхода после пересадки почки в 60–90 % случаев виновником является ЦМВ-инфекция.

Аналогичным образом может передаваться вирус Эпштейна-Барр, который вызывает лимфому, и гепатит С, ВИЧ.

Во Франции несколько лет назад при переливании крови произошло заражение гепатитом С и ВИЧ большого числа пациентов, что привлекло внимание общественности и правительства. Уже спустя год после этого в результате мер, принятых на государственном уровне, вся система забора донорской крови была пересмотрена и гемотрансфузия в этой стране стала одной из самых безопасных в мире. Так, 100 % переливаемой крови и ее компонентов проходят лейкофильтрацию. Сегодня во Франции на 400 000 гемотрансфузий приходится всего лишь один случай передачи гепатита С. В США этот показатель составляет один на 125 000, т. к. здесь лейкофильтрацию проходит 90 % донорской крови. Зависимость между процентом фильтрируемой крови и риском заражения прямо пропорциональная. В Нидерландах все компоненты крови проходят лейкофильтрацию, а плазма дополнительно подвергается вирусинактивации. Данные о доли донорской крови, которая проходит лейкофильтрацию, приведены в таблице 2.

Таб. 2. Удаление лейкоцитов из концентратов клеток и плазмы

Опыт экономически развитых стран показал, что внедрение фильтрационных технологий крови, , свели остаточный риск передачи инфекций к минимуму.

СИТУАЦИЯ В РОССИИ

Совсем другая картина в России. Если взять только один показатель, лейкофильтрацию, то сегодня ее проходит лишь 10 % всей донорской крови. Не более 15 % подвергается карантинизации. Значительная доля всей переливаемой крови поступает от случайных доноров. Большая часть компонентов крови, поступающих в лечебные учреждения, проходит через перекупщиков, которые не заботятся о соблюдении правил хранения и транспортировки крови, и в результате она доходит до пациента иногда в испорченном виде. Наконец, в нашей стране пока нет ни одного предприятия по противовирусной обработке донорской крови. Хотя в настоящее время обсуждается необходимость проведения вирусинактивации компонентов крови, но о лейкофильтрации почему-то умалчивается. Ф ведь без проведения лейкофильтрации всей кровы мы не сможем обеспечить ее безопасность. Можно подвести печальный итог: на данный момент ни один россиянин не застрахован от заражения при переливании крови и ее компонентов.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В результате деятельности фонда «Служба крови — людям», Министерству здравоохранения и социального развития РФ и РАМН удалось создать ряд документов, регулирующих обеспечение безопасности гемотрансфузии в нашей стране.

В частности, приказ Минздрава России от 04.082000 № 311 «О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий» в целях повышения безопасности гемотрансфузий, снижения риска переноса вирусов, вызывающих инфекционные заболевания, предупреждения развития посттрансфузионных реакций и осложнений обязывает руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения обеспечить внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений и учреждений службы крови методы фильтрации трансфузионных сред.

Вопросам обеспечения безопасности гемотрансфузии посвящены также следующие государственные нормативно-правовые акты:

1.  Приказ Минздрава России от 03.07.2001 № 244/63 «О внедрении в работу учреждений службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови»;

2.  Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»;

3. Приказ Минздрава России от 07.05.2003 № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы». Следует особо отметить пункт 3.1, устанавливающий, что при получении свежезамороженной плазмы из цельной крови следует использовать жесткое центрифугирование в течение шести часов после заготовки. Свежезамороженная плазма может быть выделена из плазмы, обогащенной тромбоцитами. В обоих случаях полученная плазма фильтруется с помощью устройств для удаления лейкоцитов;

4.Федеральный закон РФ от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (в ред. от 22.07.2008, с изм. от 24.07.2009). Согласно этому закону в Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» вносится поправка, обязывающая организации здравоохранения, осуществляющие заготовку, переработку, хранение, транспортировку, дополнительно обеспечивать безопасность донорской крови и ее компонентов;

5.  Приказ Минздравсоцразвития России от 22.02.2008 № 91н «О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов». В нем нет упоминания о лейкофильтрации, карантинизации, однако там указано, что контроль качества будет осуществлять Росздравнадзор.

Из последних выступлений министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой ясно видно, что государство повернулось лицом к проблеме переливания крови, для этого выделены 16 миллиардов рублей. Мы в фонде посчитали, что для внедрения в рамках всей страны ПЦР-диагностики и использования систем фильтрации, необходимо выделять 4 миллиарда рублей в год.

Таким образом, особое внимание следует уделить лейкофильтрации, карантинизации плазмы, микрофильтрации компонентов крови.