Опасность формального подхода к проведению производственного контроля: эпидемиологическое расследование

На примере эпидемиологического расследования случая летальности от послеоперационного осложнения покажем, к каким последствиям может привести несоблюдение противоэпидемического режима в стационаре и формальное проведение производственного контроля.

Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (в ред. от 12.03.2014) значительно ограничил кратность плановых проверок надзорными органами. Постановлением Правительства РФ от 23.11.2009 № 944 установлена периодичность проведения планового государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении организаций, занимающихся медицинской деятельностью: плановые проверки могут проводиться в них не чаще 1 раза в 2 года. Вместе с тем медицинские организации (в большей степени стационарного типа) являются местом повышенного риска для здоровья пациентов и медицинского персонала. Он обусловлен опасностью присоединения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Снижение риска заражения может быть достигнуто посредством строгого выполнения требований санитарного законодательства РФ, систематического контроля за соблюдением противоэпидемического и профилактического режимов, регламентированных рядом нормативных документов. При этом огромная ответственность ложится на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, которые обязаны самостоятельно организовывать ведомственный производственный контроль, целью которого является обеспечение безопасных для пациентов и медицинского персонала условий осуществления лечебно-диагностического процесса.

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (в ред, от 25.11.2013) юридические лица и индивидуальные предприниматели обязаны осуществлять производственный контроль за соблюдением санитарных правил, в т. ч. посредством проведения лабораторных исследований и испытаний. Такой контроль организуется во многих стационарах. Однако опыт расследования эпидемических ситуаций свидетельствует о том, что формальный подход, в частности, к лабораторным исследованиям, нивелирует их значимость, сводит на нет всю работу. Персоналу заранее известна дата забора смывов на микробиологические исследования, с каких предметов и поверхностей их будут отбирать. К этой процедуре сотрудники тщательно готовятся, а в остальное время можно особенно и не стараться. В итоге сотни и тысячи микробиологических исследований, проводящихся в стационарах, в которых оказывается ургентная помощь, не дают положительных результатов, т. е. не дают высева. Поэтому и фактическое эпидемиологическое состояние отделений не выявляется. Вместе с тем удельный вес устойчивой оппортунистической микрофлоры год от года растет и составляет до 50–80 % от всей выявленной микрофлоры пациентов и внутрибольничной среды в ряде реанимационных и хирургических отделений[1].

Есть и другие примеры, когда данные микробиологического мониторинга штаммов, выделенных от пациентов и из внешней среды, имеются, исследования выполнены на должном профессиональном уровне, однако их результаты не анализируются, причинно-следственные связи не устанавливаются, целенаправленные противоэпидемические и профилактические меры не принимаются. В обоих случаях средства, затрачиваемые на лабораторные исследования, проводимые в рамках производственного контроля, оказываются неэффективными.

Подтвердим сказанное на примере эпидемиологического расследования случая летальности от послеоперационного осложнения, вызванного эпидемическим штаммом Klebsiella pneumonia.

После получения информации о регистрации случая внутрибольничного менингоэнцефалита с летальным исходом у пациента А было проведено санитарно-эпидемиологическое расследование, в ходе которого было установлено следующее.

Пациент А в возраст 52 лет поступил в стационар 18.07.2013 в отделение нейрохирургии с диагнозом «гемангиобластома пинеальной области, окклюзионная гидроцефалия». 24.07.2013 были проведены эндоскопическая перфорация дна III желудочка, биопсия опухоли, наружное вентрикулярное дренирование. Длительность операции составила 40 минут. Из операционной больной был переведен в отделение нейрореанимации (ПРИТ). Через сутки, 25.07.2013, пациента перевели в отделение нейрохирургии. На искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не находился. Лечение цефазолином осуществлялось с 23.07.2013. Амикацин назначили послеоперационно с 25.07.2013 по 30.07.2013.

В связи с показаниями к хирургическому вмешательству 01.08.2013 была проведена вторая операция, которая длилась около 4 часов: субокципитальная краниотомия, удаление опухоли, наружное вентрикулярное дренирование. В послеоперационном периоде пациент находился в ПРИТ. Ввиду наличия кровоизлияния проводилось продленное вентрикулярное дренирование.

В послеоперационном периоде, начиная с 08.08.2013, наблюдалось развитие признаков гнойно-септического процесса. С 08.08.2013, т. е. с 7-го дня после операции, наблюдалось нарастание цитоза в ликворе на фоне проводимой антибиотикотерапии (02.08.2013 — цефтриаксон, с 03.08.2013 — ванкомицин). 10.08.2013 была отмечена резкая отрицательная динамика состояния больного: температура тела — 38,2 °С, ликвор мутный, цитоз — 618/3 мкл. 11.08.2013 лихорадка нарастала: температура тела — 39,5 °С, цитоз — 628/3 мкл. 12.08.2013 состояние пациента ухудшилось, его перевели на ИВЛ.

Приведенные симптомы течения послеоперационного периода характеризуют клиническую картину манифестации инфекционного процесса, свидетельствующую о неэффективности применяемых антибиотиков. Поскольку ванкомицин влияет только на грамположительную микрофлору, можно было бы предположить, что этиологическим агентом гнойно-септического осложнения (ГСО) является грамотрицательная микрофлора. Только 12.08.2013 была изменена схема антибиотикотерапии на амикацин и меропенем. У пациента отмечалась обтурация вентрикулярного дренажа, который впоследствии был удален. Установлен наружный люмбальный дренаж, по которому поступал мутный розовый ликвор до 115 мл в сутки. В ликворе наблюдался нейтрофильный цитоз — 37632/3 мкл. Были взяты посевы крови, ликвора, мочи, мокроты. По данным клинико-анатомического эпикриза, из крови и ликвора высеялась Klebsiella pneumonia, из мокроты — Candida albicans. 13.08.2013 была проведена трахеостомия. Фебрильная температура держалась вплоть до 19.08.2013. На следующий день, 20.08.2013, больной умер. Клинико-анатомический эпикриз: на аутопсии выявлены гнойный менингоэнцефалит, гнойный вентрикулит, полисегментарная пневмония с плевритом, дистрофические изменения в органах и тканях, септицемия (Klebsiella pneumonia).

По результатам микробиологического исследования, возбудители, выделенные из крови и ликвора пациента, представлены полирезистентным штаммом Klebsiella pneumonia, чувствительным только к меропенему, лечение которым началось 12.08.2013, т. е. через 4 дня после появления первых признаков ГСО. К назначенному в это же время амикацину, также как и к цефтриаксону и ванкомицину, назначенным ранее, данный штамм резистентен. Клинический фармаколог мог бы дать на этот счет профессиональные рекомендации, однако в стационаре он отсутствует.

По эпидемическим показаниям в ходе эпидемиологического расследования были проведены санитарно-бактериологические исследования внутрибольничной среды и персонала отделения нейрореанимации. Со шланга наркозно-дыхательной аппаратуры пациента Б, который находился в палате в момент взятия смывов, с чистого постельного белья, находившегося на койке, подготовленной для принятия очередного пациента, которая стояла рядом с койкой пациента В, выделены штаммы Klebsiella pneumonia. Антибиотикограмма иллюминированных штаммов аналогична выделенным от пациента А. С халатов и рук среднего медицинского персонала, объектов внутрибольничной среды выделены коагулазоотрицательные стафилококки с идентичными антибиотикограммами.

Как следует из анализа результатов микробиологического мониторинга за 2013 г., по частоте высева от пациентов ПРИТ резистентный штамм Klebsiella pneumonia занимает первое место. В профильных отделениях, откуда пациенты могут поступать в ПРИТ, структура микрофлоры, ранжированная по частоте высевов, следующая:

• отделение нейрохирургии: на первом месте Staphylococcus epidermidis, на втором — Escherichia coli;
• неврологическое отделение: на первом месте Escherichia coli, на втором — Еnterococcus faecalis.

При обследовании ПРИТ было установлено, что в отделении, состоящем из 2 палат, установлено 7 коек. Площадь на койку составляет не более 6 м² при гигиенической норме — 13 м². ПРИТ не закрывается на генеральные уборки (они проводятся в присутствии пациентов) и не «отдыхает». Матрацы зачехлены в клеенчатые мешки. По словам персонала, их дезинфицируют после каждого пациента. Учитывая высокий оборот койки в месяц (4 дня), проведение камерной обработки 4 подушек за 2 месяца (по документам за это время через отделение прошло 106 пациентов), а также результаты микробиологического исследования внутрибольничной среды ПРИТ, осуществление дезинфекции матрацев после каждого пациента можно поставить под сомнение. В данном отделении перевязки послеопрационным больным проводятся на койках. Персонал других отделений (неврологии и нейрохирургии) нередко заходит в ПРИТ без смены одежды. Режим чистоты помещений класса А не соблюдается.

Выводы

В ПРИТ активизировался эпидемический процесс, вызванный госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia, который циркулирует в отделении на протяжении довольно длительного времени. Данный штамм чувствителен только к меропенемам. Пациент А умер в результате присоединения ИСМП, вызванной госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia. Исходя из сроков манифестации инфекционного процесса (6–7-й день после второй операции), можно заключить, что местом заражения явилось ПРИТ, где пациент находился в послеоперационном периоде. Факторами передачи инфекции послужили руки персонала, постельное белье, наркозно-дыхательная аппаратура. Результаты микробиологического исследования персонала и внутрибольничной среды свидетельствуют о нарушении в отделении противоэпидемического режима, чему способствовала стесненность помещений ПРИТ, несоблюдение гигиенических нормативов площади.

В целях прерывания эпидемического процесса, вызванного госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia, администрации учреждения было предложено:

1. Закрыть отделение на генеральную уборку, заключительную дезинфекцию и «отдых» как минимум на неделю, для чего приостановить плановые операции нейрохирургического профиля.

2. Провести заключительную дезинфекцию силами специализированной организации с учетом устойчивости госпитальной микрофлоры к применяемым дезинфицирующим средствам, включая снятие кожухов с ультрафиолетовых установок «Дезар», промывку и обработку ламп спиртовым или перекисным раствором дезинфицирующих средств. Такую обработку ламп проводить систематически, при каждой еженедельной генеральной уборке.

3. Для соблюдения норм площади на реанимационную койку сократить число коек в ПРИТ, довести площадь на 1 койку до 13 м².

4. Заменить картонные короба у реанимационных коек для хранения одноразовых изделий (санационных и других катетеров) на моющиеся стеллажи или емкости.

5. Регулярно проводить дезинфекцию матрацев перед сменой чистого белья. Обеспечивать дезкамерную обработку подушек после каждого больного.

6. Контролировать смену спецодежды персоналом отделений нейрохирургии и неврологии при входе в отделение нейрореаниации.

7. Повысить внимание персонала к соблюдению правил гигиенической обработки рук перед каждой манипуляцией и обработки рук хирургов, если проводятся манипуляции по катетеризации магистральных сосудов и подобные им.

8. Провести ротацию дезинфектантов с учетом устойчивости госпитальной микрофлоры.

9. Перед открытием отделения провести микробиологическое обследование внешней среды, включая воздух. Возобновить функционирование только после получения удовлетворительных результатов.

10. В целях выявления истинной эпидемиологической обстановки в отделении и профилактики активизации эпидемического процесса осуществлять производственный контроль, в т. ч. внезапные лабораторные обследования.

11. Провести занятие со средним медицинским персоналам по правилам использования кожных антисептиков при проведении любых манипуляций (смена постельного белья, санация дыхательных путей пациентов, перевязки и др.).

12. При выявлении у пациентов первых клинических признаков, не исключающих ГСО, проводить коррекцию антибиотикотерапии с учетом данных микробиологического мониторинга госпитальной микрофлоры отделения и рекомендаций клинического фармаколога.

13. Закрытие ПРИТ на заключительную дезинфекцию и «отдых» планировать ежегодно.

Можно ли было избежать трагического развития событий в рассмотренном примере? Нам представляется, что не формальный подход к проведению лабораторных исследований в рамках производственного контроля, а также вдумчивый анализ результатов микробиологического мониторинга позволили бы своевременно принять адекватное решение по схеме антибиотиколечения. Надеемся, что с помощью выполнения предложенных рекомендаций удалось прервать эпидемический процесс, вызванный Klebsiella pneumonia, и нормализовать эпидемиологическую обстановку в ПРИТ.