Организация внутреннего контроля сестринской службой по вопросам эпидемиологической безопасности

Расскажем, как организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВККиБ МД) улучшило качество и безопасность медицинской деятельности в городской поликлинике. Пошагово покажем на примере, как был организован внутренний контроль сестринской службы в сфере эпидбезопасности, какие проблемы мы выявили при внутренних проверках и как их устранили.

Наша поликлиника оказывает первичную медико-санитарную помощь, в т.ч. первичную специализированную взрослому детскому населению.

В состав поликлиники входят: участковые терапевтические и педиатрические отделения, консультативно-диагностическое отделение, женская консультация, клинико-диагностическая лаборатория, отделения лучевой диагностики, функциональной диагностики, медицинской профилактики, медицинских осмотров, дневной стационар, аптечный пункт.

Территориально поликлиника включает центральное здание, четыре амбулатории и восемь отделений в отдельно стоящих зданиях.

Поликлиника обслуживает 78 тысяч прикрепленного населения, которые живут в спальном районе г. Улан-Удэ.

ВККиБ МД: ВЧЕРА И СЕГОДНЯ

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее — ВККиБ МД) регламентирован Приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (далее — Требования).

Первые шаги в системе управления качеством наша поликлиника — ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» — сделала в 2018 г., когда были созданы и утверждены основные регламентирующие документы и проведены первые мероприятия.

В 2018 г. издан внутренний приказ «О создании системы управления качеством в ГБУЗ “Городская поликлиника № 3”», составлен план-график по внедрению интегрированной Системы управления качеством (СУК)[1], создан Совет по качеству, разработаны миссия и политика организации, проведено обучение медицинских сотрудников.

Совет по качеству — высший коллегиальный орган управления, осуществляет общее руководство деятельностью по постоянному повышению результативности деятельности МО, внедрение которой способствует повышению качества оказания медицинской помощи, эффективности технологических процессов и всей системы эффективного управления деятельностью медицинской организации.

Мы постоянно обновляем локальные нормативные акты (далее — ЛНА), созданные при внедрении системы управления качеством. Сейчас управление качеством всей поликлиники регламентировано внутренними приказами. Основные по данному вопросу:

• «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ “Городская поликлиника № 3”»;

• «Об утверждении состава врачебной комиссии/подкомиссии и комиссий по безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ “Городская поликлиника № 3”».

Также у нас созданы ДП[2], в частности ДП «Внутренние аудиты».

В июне 2022 г. наша поликлиника прошла внешний аудит на соответствие базовым требованиям Предложений (практических рекомендаций) по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлиника).

По результатам анализа организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности членами группы ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора единогласно принято решение о соответствии системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» требованиям Предложений (практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике).

ВККиБ МД В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ВККиБ МД — это внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Согласно п. 9 Требований внутренний контроль включает следующие мероприятия:

– оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;

– сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ;

– учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);

– мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

– анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

– анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти порядке;

– мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации, не реже 1 раза в квартал (п. 10 Требований).

Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

– при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации;

– при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации;

– во всех случаях летальных исходов и внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

ВККиБ МД В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Одна из составляющей ВККиБ МД — внутренний контроль качества и безопасности сестринской деятельности.

Проведение внутреннего контроля сестринской службой регламентировано нашим внутренним Положением «О комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи средним медицинским и прочим персоналом», которое выдержало уже четвертую редакцию.

Внутренний контроль качества и безопасности сестринской деятельности включает оценку:

• сестринской деятельности и результатов сестринского вмешательства;

• технологий подготовки пациента к исследованиям;

• технологий сестринских манипуляций;

• правил хранения ЛС и МИ и их управление;

• правила сбора и уничтожения медицинских отходов;

• санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим;

• забор и доставку биоматериала исследований.

Внутренний контроль у нас проводится в виде внутренних аудитов, перекрестных проверок и текущих внутренних проверок главной медицинской сестры и каждой старшей медицинской сестрой отделения: