Межбольничный очаг госпитального сальмонеллеза: эпидемиологическое расследование

Сегодня межбольничные очаги инфекций нельзя назвать редким явлением. Но, к сожалению, далеко не всегда они подвергаются тщательному расследованию, а некоторые из них даже не регистрируются. За примером успешного и оперативного эпидемиологического расследования межбольничного очага обратимся к случаю, произошедшему в 2006 г., когда были приняты решительные и грамотные меры, позволившие предотвратить распространение инфекции по другим стационарам г. Москвы и в конечном итоге избежать причинения серьезного ущерба здоровью пациентов.

К сведению!

Очаги внутрибольничного сальмонеллеза в середине 1990 — начале 2000-х гг. активно изучались московскими учеными и практиками в сфере здравоохранения. Были выявлены характерные эпидемиологические особенности, отличающие вспышки инфекции в ЛПУ от таковых среди населения, изданы методические документы, регламентирующие профилактику заболевания. Тем не менее очаги внутрибольничного сальмонеллеза продолжают встречаться практически ежегодно и борьба с ними остается актуальной проблемой госпитальной эпидемиологии.

Хронология эпидемического процесса

В 2006 г. несколько стационаров детского профиля  г. Москвы охватила вспышка сальмонеллеза. В середине июля в Отдел государственной регистрации заболеваний поступила информация о 9 случаях сальмонеллеза (заболевших и носителей) среди детей грудного возраста, пациентов больницы № 2. Возбудитель — достаточно редко встречаемый вид Salmonella mission.
Первоначально пациенты находились на лечении в детском инфекционном отделении многопрофильной больницы № 1, откуда были переведены по социальным показаниям: практически все заболевшие дети не имели родителей и поступили в больницу № 2 для оформления в интернат. В родильном доме все они были обследованы на кишечную группу с отрицательным результатом. Пять детей были направлены в больницу № 2, 3 — в больницу № 3 и 1 ребенок — в больницу № 4. Данные о микробиологическом обследовании на кишечную группу при переводе пациентов отсутствовали.
Первый случай выявили 7 марта в результате профилактического бактериологического обследования в больнице № 2 при переводе ребенка по социальным показаниям из больницы № 1. 15 марта был определен возбудитель Salmonella mission. В этот же день пациента поместили в инфекционный стационар, где диагноз подтвердился. Ребенок находился один в боксе, противоэпидемических мероприятий, в т. ч. микробиологических обследований по контакту с другими пациентами, не проводилось, в больницу № 1 о случае заноса инфекции не сообщалось.
Второй случай зарегистрировали 3 мая в больнице № 2 у 4-месячного ребенка, 9 марта направленного из больницы № 1. Результаты анализов при поступлении были отрицательными. В ходе обследования в связи с переводом в дом ребенка 25 апреля выявили Salmonella mission. Эта информация была получена 3 мая, тогда же ребенка поместили в инфекционный стационар. По контакту обследовали 15 сотрудников лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и 5 детей. Результаты обследования персонала оказались отрицательными. Среди пациентов был выявлен один ребенок, находившийся в одной палате с потерпевшим (рядом расположенные кроватки), 4 апреля поступивший из больницы № 1 с отрицательным результатом.
Следующий случай заноса инфекции из больницы № 1 зафиксировали 31 мая, ребенок поступил 25 мая. По контакту выявили еще 2 детей.
Между тем противоэпидемические мероприятия в больнице № 1 не проводились, отделение не прекратило функционировать, и дети, заболевшие или носители Salmonella mission, продолжали поступать в больницу № 2 с последующим вовлечением в эпидемический процесс. Так, следующий ребенок поступил в больницу № 2 31 мая, положительный результат пришел 7 июня. По контакту выявили еще 4 детей.

Факторы, способствовавшие распространению инфекции

Таким образом, 3 заноса возбудителя Salmonella mission из больницы № 1 повлекли за собой 8 случаев внутрибольничного распространения в больнице № 2. Коэффициент очаговости составил 1:2,7, т. е. на 1 случай заноса приходятся почти 3 случая внутрибольничного сальмонеллеза. Активизации эпидемического процесса способствовали следующие факторы:

• нарушение требования действующих нормативных документов о приеме на госпитализацию детей в возрасте до 2 лет только при наличии результатов обследования на кишечную группу;
• отсутствие информации о случаях заноса инфекции: сигнал о заносах не поступал ни в больницу № 1, ни в территориальное управление Роспотребнадзора по месту расположения ЛПУ для проведения срочных противоэпидемических мероприятий;
• несоответствие гигиеническим требованиям к площадям и оборудованию помещений в отделении больницы № 2, куда по социальным показаниям поступали дети: площадь на одну койку значительно ниже нормы (4 м² вместо 7 м²), палаты многоместные от 7 до 16 коек (по нормам должно быть не более 4), недостаточно вспомогательных помещений;
• несоблюдение противоэпидемического режима: в отделении нарушались условия для гигиенической обработки рук перед и после выполнения процедур, в т. ч. «грязных» (подмывание детей, смена белья и т. д.).

В двух других стационарах, больницах № 3 и 4, куда поступили пациенты из больницы № 1 — источники Salmonella mission, таких последствий не было. Отделения соответствовали гигиеническим нормативам, противоэпидемический и санитарно-гигиенический режим соблюдался, что позволило предотвратить внутрибольничное распространение инфекции. При выявлении возбудителя сальмонеллеза вновь поступившие дети незамедлительно переводились в инфекционный стационар.

Роль гигиенических аспектов ЛПУ

Сегодня считается бесспорным, что материальная база, санитарно-техническое состояние ЛПУ и соблюдение санитарно-гигиенического режима в развитии эпидемического процесса нозокомиальных острых кишечных инфекций (ОКИ), в частности сальмонеллезов, имеют едва ли не первостепенное значение.
Это мнение подтверждается тем фактом, что возникновение вспышечной заболеваемости ОКИ чаще всего связано с ЛПУ, относящимися ко II и III группам надзора. Многолетние наблюдения позволяют констатировать тот факт, что 97 % очагов с числом пострадавших 5 и более случаев возникало в ЛПУ, относящихся к указанным группам. Результаты дисперсионного анализа подтвердили зависимость возникновения вспышек госпитального сальмонеллеза от санитарно-технического состояния ЛПУ. Заболеваемость закономерно возрастала при переходе от I (благополучной) к II и III (неблагополучным) группам надзора. Иногда отмечалось занесение инфекции в другие стационары при переводе пациентов.

Наша справка
К I группе надзора относятся учреждения в удовлетворительном состоянии. ЛПУ II группы не полностью соответствуют санитарным нормам. В III группу входят учреждения, находящиеся в крайне неблагополучном состоянии, бактериологическое обследование внутрибольничной среды которых показало неудовлетворительные результаты.

В ходе эпидемиологического обследования детского инфекционного отделения больницы № 1 было установлено, что оно расположено в трехэтажном отдельно стоящем здании, построенном в 1972 г. Капитальный ремонт за все время эксплуатации не проводился. Все коммуникации и отделка помещений уже пришли в негодность. На момент обследования в одной половине корпуса проводились ремонтные работы, эта часть здания не функционировала. Вместе с тем другая часть, где находилось обследуемое отделение, продолжала работать, несмотря на то, что чердак и подвал были общими с ремонтируемой половиной здания. Обследуемое отделение гнойно-септического профиля занимает половину 2-го этажа. Сюда поступают в основном отказные дети из специализированного акушерского отделения другого стационара. При поступлении они обследуются на кишечную группу с отметкой в истории болезни. В нашем случае результаты оказались отрицательными у всех госпитализированных. Затем подвергаются антибактериальной терапии. В историях болезней четких данных о клинических проявлениях кишечных инфекций не было. У нескольких детей отмеченные субфебрильная температура и неустойчивый характер стула были отнесены на счет клинических проявлений основного заболевания и дисбактериоза в результате массивной антибиотикотерапии. Обследования на предмет подозрения на кишечную инфекцию не проводились.
При входе в здание больницы № 1 в непосредственной близости от приточной вентиляционной шахты на уровне заборного окна на высоте 1,9 м была установлена самодельная кормушка для птиц. Приточные камеры в подвале были завалены строительным и другим мусором и не функционировали. Вытяжные установки, расположенные на чердаке над действующим отделением, также не работали, санитарное содержание чердачных помещений было неудовлетворительным, на полу и на оборудовании встречался сухой птичий помет. Из-за ремонтных работ помещения были запылены. Ретроспективный анализ позволил сделать вывод, что пострадавшие дети находились практически во всех палатах отделения. В одной из них в ходе производственного контроля от 07.06.2006 в воздухе была обнаружена граммотрицательная микрофлора, что свидетельствует о значительном бактериальном загрязнении воздуха.
5 июля по предложению госпитального эпидемиолога больницы № 1 вытяжные и приточные решетки в палатном отделении были обработаны дезинфектантом и заклеены. При микробиологическом обследовании предметов внутрибольничной среды, взятых по эпидемиологическим показаниям в середине июля, Salmonella mission не обнаружили. Вместе с тем при обследовании детей по эпидемиологическим показаниям возбудитель был выявлен еще у 3 пациентов этого отделения. Таким образом, всего в числе заболевших и носителей Salmonella mission оказалось 18 детей.

Итоги эпидемиологического расследования

Для полной расшифровки очага сальмонеллеза, выявления места инфицирования и этиологического агента на базе микробиологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» были проведены исследования генома возбудителей, выявленных у всех 18 детей, пострадавших в межбольничном очаге.
Пульс-электрофореграмма показала, что профили рестриктов совпадают полностью. Следовательно, все 18 штаммов Salmonella mission представляют один вспышечный электротип, что полностью доказывает гипотезу о едином резервуаре инфекции — детское инфекционное отделение больницы № 1. Антибиотикограмма возбудителей говорит о том, что большинство выделенных штаммов устойчивы к тем антибиотикам, которые широко применялись в отделении — фуразолидон, полимиксин, цефуроксим.
По итогам расследования можно сделать вывод, что в больнице № 1 вследствие грубых нарушений санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима сформировался госпитальный штамм Salmonella mission, устойчивый к традиционно применяемым в отделении антибиотикам, который явился этиологическим агентом длительного (на протяжении 4 месяцев) вялотекущего очага внутрибольничного сальмонеллеза. Нарушение санитарных правил и несоблюдение противоэпидемического режима привели к выходу инфекции за пределы стационара в другие ЛПУ с последующим внутрибольничным распространением в одном из них. На основании письма руководителя Управления Роспотребнадзора по г. Москве приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.07.06 педиатрическое инфекционное отделение больницы № 1 было закрыто до завершения в полном объеме комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий и проведения служебного расследования.
Можно предположить, что фактором передачи послужил воздух палатных помещений, контаминированный Salmonella mission, а далее произошло распространение инфекции контактно-бытовым путем. Отсутствие возбудителей в воздухе и на предметах внутрибольничной среды в середине июля может быть объяснено поздними сроками проведения целенаправленного микробиологического исследования, когда руководство стационара уже приняло необходимые меры по дезинфекции.