Двенадцатую версию временных рекомендаций дополнили вариантами диагностики и лечения инвазивных аспергиллеза и кандидоза. Обновили разделы по этиотропному и патогенетическому лечению и др. Рассмотрим некоторые новшества.

Этиологическая лабораторная диагностика

Уточнили, что основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19 имеет не только выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК, как и ранее, но и обнаружение антигенов коронавируса с помощью иммунохимических методов (п. 4.2.1 разд. 4.2 рекомендаций).

Анализ на РНК SARS-CoV-2 проводят пациентам без признаков ОРИ при их обращении в медорганизацию в следующих случаях (п. 4.2.1 разд. 4.2 рекомендаций):

• есть профессиональные контакты с биоматериалом от больных коронавирусом и лиц с подозрением на него;
• рождение от матери, у которой в течение 14 дней до родов был подозрительный или подтвержденный COVID-19.

Ранее этот перечень был шире. Обследовали, в частности, тех, кто за 14 дней до обращения в медорганизацию вернулся из-за рубежа.

Диагностика и лечение инвазивных аспергиллеза и кандидоза

Эти жизнеугрожающие микозы возникают преимущественно у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Диагностика инвазивного кандидоза основана на выделении Candida spp. из крови и других стерильных в норме субстратов (п. 4.2.4 разд. 4.2 рекомендаций).

Для лечения инвазивного аспергиллеза используют, в т.ч. вориконазол и изавуконазол. Их вводят внутривенно, а после стабилизации состояния пациента эти лекарства можно применять перорально (п. 5.4.2 разд. 5.4 рекомендаций). При терапии кандидоза внутривенно назначают анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин.

Этиотропное лечение

Антиковидную плазму можно использовать до 10 дня от момента появления клинических симптомов заболевания у пациентов. Прежде оптимальным считали период от 3 до 7 дней.

Теперь антиковидную плазму нельзя назначать, в т.ч. при общих противопоказаниях для ее трансфузии (разд. 5.1 рекомендаций).

Рекомендовали применять иммуноглобулин человека в составе комплексной терапии у пациентов с высоким риском тяжелого течения заболевания: возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания (например сахарный диабет, ожирение). Аутоиммунные заболевания и возраст до 18 лет и старше 60 лет больше не являются противопоказаниями к назначению иммуноглобулина человека против COVID-19.

Патогенетическое лечение

В течение первых 7 дней болезни или при положительной РНК SARS-CoV-2 терапию антагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 сочетают с этиотропным лечением (фавипиравиром, ремдесивиром или иммуноглобулином человека против COVID-19), а также с антикоагулянтами (разд. 5.2 рекомендаций).

Для терапии тяжелой формы COVID-19 (пневмония с дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки "цитокинового шторма") уточнили дозировки препаратов при применении различных схем введения глюкокортикостероидов. Так, дексаметазон в дозе 16-24 мг/сутки вводят внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения. Для метилпреднизолона используют дозу 125 мг внутривенно каждые 6-12 ч или 250 мг — одномоментно.

Для амбулаторного лечения пациентов с легким течением заболевания появились 2 новые схемы, которые включают будесонид (Приложение 8-1 к рекомендациям).

Изменили схемы лечения пациентов в стационаре (Приложение 8-2 к рекомендациям). Например, при легком течении заболевания больше не используют интраназальные формы ИФН-α и умифеновир. Зато можно применять, в т.ч. иммуноглобулин человека против COVID-19, барицитиниб и тофацитиниб.

Акушерская тактика при COVID-19

Коронавирус, перенесенный до 12 недель беременности, не является показанием для ее прерывания. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о сохранении беременности решает консилиум врачей. Если нет скрининга 1-го триместра, риск хромосомных анеуплоидий у плода оценивают на основании скрининга 2-го триместра. При заболевании COVID-19 рекомендуют отложить проведение инвазивной диагностики минимально на 14 дней (разд. 5.5 рекомендаций).

Рациональное использование кислорода при респираторной поддержке пациентов

Для снижения дефицита медицинского кислорода рекомендуют (п. 5.6.3 разд. 5.6 рекомендаций):

• вместо высокопоточной кислородотерапии использовать низкопоточную, в т.ч. лицевые маски с расходным мешком-ресивером, при достаточной их эффективности;
• высокопоточную респираторную поддержку проводить только по назначению и под наблюдением анестезиолога-реаниматолога с помощью специального оборудования. Своевременно переходить на неинвазивные технологии ИВЛ при низкой эффективности высокопоточной;
• ограничить использование любых систем с высоким расходом кислорода при его нехватке и возможности использования устройств, которые потребляют меньшее количество кислорода;
• не допускать расход кислорода помимо пациента, связанного с произвольным снятием маски.

Источник: http://www.consultant.ru/